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×××人民法院赔偿委员会决定书
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  (××××)××法委赔字第××号

×××人民法院赔偿委员会决定书

  赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。

  (如是法人或其他组织的,应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)

  赔偿义务机关……(名称)。

  法定代表人……(姓名、职务)。

  委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。

  复议机关……(名称)。

  法定代表人……(姓名、职务)。

  委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。

  赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请赔偿的案由)为由,要求……(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否,以及赔偿情况,复议机关及复议决定的理由,赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由,赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明,要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。

  赔偿委员会经审理查明:……(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实,赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况,赔偿委员会审查认定的事实及依据)。

  本院赔偿委员会认为,……(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定,决定如下:

  (根据不同情况分别适用以下决定主文)

  (一)赔偿义务机关没有作出决定的,赔偿委员会经审理决定赔偿主文……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

  (二)赔偿义务机关没有作出决定的,赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回,不予赔偿。

  (三)维持原复议决定主文

  维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。

  (四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定,重新作出决定的主文

  一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)……(决定的时间及文号)决定和……(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。

  二、……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

  (五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文

  一、撤销……(指出撤销的原决定的款项或主要内容)

  二、维持……(写明维持的原决定的款项或主要内容)

  三、……(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。

  本决定自收到之是起十五日内发行完毕。

  本决定为发生法律效力的决定。

  ××××年××月××日

  (院印)

  (送达本决定应使用送达回证)

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